2006年EAU泌尿系结石诊疗概要（二）

6．取石的适应以症

原先陈述的病变的个数、后方和菱形都是负面影响和重新考虑确实取石的因素所（注记14）。同时，须要排石的不太可能才不会被评估。对于病变球形≤4mm的病人来说，须要排石的不太可能高达80％，而对于病变球形≥7mm的病人来说，须要排石的不太可能却十分极低[1-4]。大体上来说，相异躯干的输胃管病变须要无关的机率如下：• 上段输胃管病变：25％。• 之此前段输胃管病变：45％。• 下段输胃管病变：70％。

取石非常适合病变球形有约6～7mm的病人，研究辨识，无症状脾病变病人必不会须要流行病学处理处理过程[5]。 流行病学观察辨识，脾盏小病变（＜6～7mm）亦都能引起较严重的疼痛和不适[6-12]。因此，这类病变应以该尽量通过微创的的技拳法进不依时化疗。脾盏颈部狭窄可能须要进不依时扩充化疗。

6.1 参考文献（面有）

7．脾病变的取石

7.1 活体声波泥拳法（ESWL） ESWL技拳法在世界区域已经应以用了20年，随着泥技拳法的发展，适应以症、化疗原则的修改，ESWL肝硬化的并不一定号和频发率已经频发了引人注意的偏离。现代的泥机量更加小，而且大多数泥机不仅可以要用ESWL化疗，还可以要用与ESWL涉及的诊断和借助于工作。所有这些因素所使其泥高效率与最初的泥机完全一致或有所提高，但是成本高却较此前降极低且其机制越来越平民化。当引进了声波泥技拳法后，取石的适应以症频发了变化。以外，ESWL化疗的禁忌症是产妇、严重的骨骼睾丸，不此前提肥胖和主动脉和/或脾动脉瘤[1, 2]。此外，ESWL不适用于未有管控的炎症障碍或胃路感染的病人。而配备人工起搏器不再评为禁忌症。

不断积累的经验告诉我们：ESWL的化疗比率与病变的个数（量）直接涉及，病变越远，须要之后化疗的不太可能就越远。因此，经过阐释我们提议：对于大的病变并不需要经皮脾镜的法则更加为合理（见下）。除了病变的个数外，病变的后方和化学成分也是负面影响治果的重新考虑性因素所。近年来，众多的历史学家都在从事这方面的研究[3-12]。 通最常情形下，ESWL的泥效果比较好。当我们应以用ESWL对大病变进不依时化疗时，我们关心的是泥残留情形和确实须要每一次化疗。近来研发的泥机较Dornier HM3泥机关键点小，使得每一次化疗变得更加为不可忽视。如果须要每一次化疗，声波化疗的单次和能量应以该受到限制，以避免重击甲状腺其组织和引起出血的肝硬化（见下）。 引荐ESWL的化疗单次不要有约3～5次（详细情形依据所可用的泥机），否则，经皮脾镜是更加为合理的并不需要。对于感染性病变和菌胃的病人，ESWL此前才不会抗感染化疗，并且持续到ESWL之此前止4天自此。对于ESWL化疗的较宽周期性以外尚不定论。但是，应以用液电泥拳法和电磁泥拳法的较宽周期性应以长于压电泥拳法。此外，ESWL化疗处理过程之此前出现脾重击的危险主要源于直接针对脾内病变的化疗；但对于输胃管病变而言，较短的EWSL化疗期中是可以不能接受的，流行病学化疗经验支持者这一论据。 ESWL化疗期中应以该由所用声波的能量高极低及冲击单次重新考虑。由于以外可用的泥机品种多样，因次读物无法确定一个新标准的ESWL化疗期中。但是，脾其组织挫伤修整所须要的时间大抵在2周（13天）大约[13]。因此，连续两次运用ESWL化疗脾病变的期中应以在10～14天。 对每次ESWL化疗时声波所用的极量以外还没有完全一致的意见，这取决于所用泥机的并不一定号和声波的能量。 其组织学异最常是负面影响ESWL治果的一个因素所，由于甲状腺集合子系统的睾丸负面影响胃液十二指肠处理过程，故可能是病变过渡到的缘故之一。同时该睾丸也对病变坑洞的的水转化成负面影响。对于这类病人，借助于的排石化疗措施是十分此前提的。一项研究辨识，此类病人之此前只有50%的病人在三个月的随访期之此前未有出现病变的罹患[14]。多时不会脾病人的病变发病率共约20%，这类病人的泥确实成功的极为不可忽视取决于所用的泥机，比率大抵在53%～60%。一组经ESWL化疗的病人之此前，有24%的病变病人不能接受了借助于排石化疗，而27%的病变病人须要之后进不依时泥化疗[15]。 有历史学家视为对于患有甲状腺其组织学异最常的病变病人应以并不需要经皮泥动手拳法化疗[16, 17]，但是经皮泥动手拳法化疗的平均寿命和肝硬化频发率均较高，因此只有在ESWL化疗失败后才引荐可用经皮泥动手拳法处理处理过程。有刊文视为，ESWL对髓质多毛脾（脾小管扩充）和脾钙质不乱的病变病人举例来说有效性[18, 19]；异位脾病人不依ESWL化疗病变的有效性率与异位脾的后方关系密切；脾移植病人不依ESWL化疗病变的有效性率与正最常脾的病变病人相近，并低剂量不错且无其他任何病症[20]。一组不能接受ESWL化疗的35,100名脾病变病人之此前，92%（32,255）的病人病变超越恼火分崩离析，70%的病人病变未有罹患，10.5%的病人须要不能接受之后泥化疗[21-52]。7.1.2 ESWL化疗巨大脾病变 ESWL化疗巨大脾病变最常最常不会引来很多疑虑，最常见的肝硬化有疼痛、脾积水、呼吸困难和偶发的胃脓毒症。胃脓毒症最常因病变颗粒的水困难所引起，特别是对于那些ESWL化疗后病变仍未有完全分崩离析的病人更加需注意出现胃脓毒症[53-58]。 ESWL拳法后弹出双J管可减少因巨大脾病变引起的拳法后梗阻性及感染性肝硬化。对球形有约20mm的病变读物提议于ESWL拳法此前弹出双J管[54, 55]，当胃液在双J管内及其四周的水时，病变颗粒也可以沿着双J管被急于的的水活体。同时双J管也可减少输胃管的屈曲从而公共卫生梗阻。有时因双J管有效地脓液和病菌的的水也可引起梗阻性脾盂脾炎。如果呼吸困难持续数天，即使是外科手拳法检查仍未有提示任何甲状腺集合子系统扩充的病征也要弹出经皮脾造瘘管引流。 以下因素所对ESWL化疗的成功起着极其不可忽视的作用： •病变早先（脾盂或脾盏） •病变的个数 •对侧脾的精神状态：对侧脾切除或无机制脾 •病变的化学都是由及硬度[53]7.1.2.1 病变早先 通最常视为脾下盏病变较其他后方的脾内病变更加难清空，脾上极的病变则需注意被清空。 自ESWL应以用于病变化疗领域以来，针对脾下盏病变的最佳化疗法则一直存有争议。这是个非最常不可忽视的疑虑，因为大多数的脾病变都地处脾下盏。此外，大多数残留脾病变坑洞也上到在脾下盏。这些病变坑洞可以是原发病变在该躯干的分崩离析，也可以都是甲状腺的其他躯干周旋而来。尽管病变坑洞容需注意在脾下盏聚集可能与引力作用有关，但脾下盏更加需注意频发病变的具体缘故尚不清楚。 经ESWL化疗的病人之此前，有数35%的病人因病变坑洞地处脾下盏而仍未有被完全清空。历史学家们借此从几何学的本质观察脾下盏的其组织学本体来解释病变坑洞不需注意清空的缘故并分析ESWL的治果。 通过测量脾盂漏斗状部的本质、长度及跨距，许多历史学家视为脾盂漏斗状部的本质呈直角[59-63]、漏斗状部长度较长[59, 63]和（或）漏斗状部跨距较浅[56-61, 63]有效地病变坑洞的清空；但是也有研究注记明脾盂漏斗状部的几何因素所对病变坑洞的清空无负面影响[64-69]；甚至有刊文视为，脾盂漏斗状部本质在70度以下者较70度以上者更加有效地病变坑洞的清空[68]。在依赖几何学解释法则的情形下，病变个数即视作了病变确实容需注意清空的极为不可忽视因素所[64, 66, 67, 69]。这个结论是通过对ESWL及PNL两种相异化疗法则进不依时随机此实用价值观察研究[66]及多变量分析[64]后得出的。另外，对脾盏的生理学知之甚少也使病变个数视作分析病变确实容需注意清空的极为不可忽视因素所。有历史学家视为经皮脾镜取石拳法（PNL）病变清空效果较佳，特别是对于大病变效果更加佳。但是PNL这一化疗方式的难以管控性和平均寿命也须要仔细各种因素。尽管ESWL进不依时病变化疗时病变坑洞的清空率不高，但对于球形在20mm（截面积共约300mm2）以下的病变仍为引荐性的化疗方式。值得注意，早期一项对经皮脾镜取石拳法的研究注记明，该化疗法则并有效地病变坑洞的清空[63, 69]。 尽管呈直角的脾盂漏斗状部、较长的脾盏颈部或较浅的脾盏都或许不会负面影响病变坑洞的清空，但结果并非如此，同时也没有有力的结论证明这些因素所可以用来分析ESWL的治果[69]。

7.1.2.2 病变的个数 虽然随着病变量的增大，泥处理过程之此前转化成的疑虑也就不会越来越多。但对于ESWL化疗病变的最适量以外尚不定论。以外大多数历史学家视为ESWL进不依时泥化疗的病变个数不应以有约20mm，但在一些化疗之此前心也有ESWL成功化疗更加大病变的刊文。 由于相等20mm（300mm2）的病变ESWL化疗后举例来说存有残石疑虑，而大病变有时经一次ESWL化疗即告成功，所以不太可能就如何化疗脾病变制定一个指明的读物。在本读物之此前，我们引荐引入ESWL化疗的病变上限为20mm（300mm2）。对于相等该新标准的病变，ESWL应以作为首选化疗方式；对于大于该新标准的病变，则应以该顾虑不依PNL化疗。但是如果都能指明适应以症和禁忌症，也可顾虑不依ESWL化疗。 则有ESWL进不依时泥化疗的病变个数上限为40×30mm（940mm2）。相等此限的病变经分开ESWL化疗三个月后的泥比率（以病变完全清空或残留病变自发的水为新标准）可达86%，而大于此限的病变则仅仅只有43%。 对于大于40×30mm的病变可合组应以用ESWL和PNL化疗（三明化疗法），其泥比率为71%-96%，且病死率和肝硬化频发率都是可以不能接受的。PNL进不依时泥化疗后再不依ESWL化疗似乎比ESWL进不依时泥化疗后再不依PNL化疗更加为有效性。由于这些泥法则的引入，开放取石动手拳法这一创伤性的化疗方式应以用的越来越少[55, 56]。 然而，与分开引入ESWL化疗病变比起，合组引入ESWL和PNL或分开引入PNL化疗病变的肝硬化频发率仍较高。对孤独脾的病人，即使病变个数有约40×30mm还是应以首先顾虑不依分开的ESWL化疗[57]。7.1.2.3 病变的成分与硬度 对钙病变或乙酸钾铵病变分开不依ESWL化疗可获得较恼火，且肝硬化频发率较极低[58]。引入ESWL化疗泌胃系病变的病人之此前共约有1%的病人为胺基酸病变，这些病人之此前有76%的病人其病变都大于25mm（所有病变病人之此前只有29%的病人病变个数有约25mm）；比起其他并不一定号的病变，66%以上的巨大胺基酸病变病人均需不能接受多次ESWL化疗才能超越恼火的效果[70]。单不依ESWL泥化疗只对脾盂内相等1cm的病变有恼火。 对其他胺基酸病变，引入PNL或者PNL合组ESWL化疗病变能超越比多次不依ESWL化疗更加好的泥效果[70, 71]。有此前提声称，胺基酸病变在型号态上有光滑型号和粗糙型号两种，粗糙型号的胺基酸病变较光滑型号的胺基酸病变更加需注意被声波击碎[72]。病变的成分都是由对病变的分崩离析及随后病变坑洞的的水都是至关不可忽视的。腹水和二水草酸钙病变较一水草酸钙和胺基酸病变更加需注意甲醇。这四组病变的ESWL泥比率分别为38～81%和60～63%[8]。有刊文注记明，球形相等15mm的胺基酸病变引入ESWL化疗的比率共约为71%，而球形有约20mm的病变其化疗比率仅为40%[9]。因此，以外不主张分开引入ESWL化疗球形在15mm以上的病变。

7.1.2.4 参考文献（面有）

分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] 撰稿： 张靖